Überraschende Wirkung  zweier Cholesterinsenker!

Ein zu hoher Cholesterinspiegel im Blut begünstigt die Entwicklung einer Arteriosklerose (Arterienverkalkung), eine Erkrankung der arteriellen Blutgefäße bei der es durch Ablagerungen zu einer Verengung des Gefäßlumens und zu einem Verlust an Elastizität der Gefäßwände kommt. Der Blutfluss ist gestört, und durch die mangelnde Elastizität der Blutgefässe entwickelt sich ein Bluthochdruck. Bei Fortschreiten der Erkrankung, die oft über längere Zeit unerkannt bleibt, treten Durchblutungsstörungen auf, später kommt es dann auch zu Gefäßverschlüssen. Je nach dem wo das passiert, erleidet der Betroffene entweder einen Herzinfarkt oder Schlaganfall, oder es entwickelt sich eine Niereninsuffizienz (Nierenschwäche). Auch ganze Gliedmaßen können absterben, wenn die Blutversorgung nicht mehr funktioniert.  Erkrankungen als Folge der Artherosklerose zählen vor allem in den entwickelten Industrienationen zu den häufigsten Todesursachen (über 50% aller Todesfälle). Cholesterinsenkende Medikamente wirken dem Fortschreiten der Arteriosklerose recht erfolgreich entgegen.
Zwei dieser Medikamente, die gegenüber anderen Statinen als stärker wirksam geltenen Atorvastatin (Sortis) und Rosuvastatin (Crestor) wurden kürzlich in einer Vergleichsstudie getestet. Dabei erwies sich Rosuvastatin als leicht überlegen, doch unabhängig davon waren beide Arzneistoffe sehr gut wirksam. Es sanken aber nicht nur die Cholesterinwerte im Blut, sondern es kam überraschenderweise sogar zu einem leichten Abbau der artherosklerotischen Gefäßplaques. So etwas war bis dahin noch nie bei der Behandlung mit Cholesterinsenkern beobachtet worden („Effect of Two Intensive Statin Regimens on Progression of Coronary Disease“, Stephen J. Nicholls et al., The New England Journal of Medicine, 1. December 2011)!

Der Kreislauf des Cholesterins Quelle: http://www.medizininfo.de

Lipoproteine (fetthaltige Eiweiße) spielen eine wichtige Rolle im Fettstoffwechsel. Sie sind annähernd kugelförmig und enthalten lipophile Cholesterinester, Trigyceride (Fette, Verbindung eines mehrwertigen Alkohols mit Fettsäuren) und Phospholipide. Vor allem in der Leber und, der Dünndarmwand aufgebaute Apoproteine bilden eine Klammer und halten so das ganze Gebilde zusammen. Es gibt unterschiedliche Lipoproteine, welche sich in Zusammensetzung und Dichte voneinander unterscheiden: Chylomikronen (mit der geringsten Dichte aller Lipoproteine) und VLDL (Very Low Density Lipoproteine, sehr geringe Dichte), beide sehr triglyceridreich; sowie HDL (High Density Lipoproteine, hohe Dichte) und LDL (Low Density Proteine, geringe Dichte), beide cholesterinreich, aber mit unterschiedlich großem Maße.

Die Fette (Trigyceride) der Nahrung werden im Dünndarm mit Hilfe der Gallensäuren emulgiert, enzymatisch gespalten und über die Zellen der Darmwand (Enterozyten) aufgenommen. Dann werden sie, wiederum enzymatisch, neu zusammengesetzt. Cholesterin wird über ein spezielles Transportsystem aufgenommen und enzymatisch verestert. Danach werden Triglyceride und Cholesterinester zusammen mit Phospholipiden, Proteinen und freiem Cholesterin in Chylomikronen verpackt und in die Blutbahn abgegeben. Auf den Endothelzellen der Intima sind Lipoproteinlipasen (LPL) verankert, Enzyme, die aus den in der Blutbahn herumschwimmenden Chylomikronen Fettsäuren freisetzen, die dann mit Hilfe spezieller Transportproteine (FABP=Fetty Acid Binding Proteine) ins Zellinnere und dann weiter in die zu versorgenden Gewebe gelangen. Dort werden die Fettsäuren verstoffwechselt, um Energie zu liefern, oder um als Grundbaustein für Biomembranen oder Botenstoffe zu dienen. Die nach dem Verlust der Trigyceride nun relativ cholesterinreichen Überbleibsel (Remnants) der Chylomikronen werden von der Leber aufgenommen, um dort ihr Cholesterin abzugeben. Zusammen mit dem von der Leber selbst produzierten Cholesterin wird VLDL aufgebaut und an die Blutbahn abgegeben. Die LPL auf den Endothelzellen der Blutgefässe spaltet aus den Trigyceriden der VLDL wiederum freie Fettsäuren ab, wodurch über eine Zwischenstufe cholesterinreiches LDL entsteht, welches über spezielle Rezeptoren von den Endothelzellen aufgenommen werden kann. LDL wird abgebaut und das Cholesterin von dem umliegenden Gewebe aufgenommen. Dort dient es als Baustoff für Biomembranen und Steroidhormone (Sexualhormone, körpereigenes Cortison usw.). Überschüssiges Cholesterin wird in Form von HDL an die Blutbahn abgegeben und zum großen Teil in die Leber zurücktransportiert. Da auf diese Weise Cholesterin aus dem Blut entfernt wird, gilt das HDL im Gegensatz zu LDL als das “gute Cholesterin”. In den Leberzellen (Hepatozyten) wird das HDL unter Abgabe von Cholesterin enzymatisch zerlegt. Der nicht in die Leber transportierte Rest wird vom HDL direkt auf LDL oder im Austausch gegen Triglyceride auf VLDL übertragen.

Das LDL in den Blutgefäßwänden oxidiert sehr schnell und wird in dieser Form sehr leicht von dort eingedrungenen Makrophagen über den sogenannten Scavenger-Rezeptor aufgenommen. Die Makrophagen sind weiße Blutkörperchen und als Freßzellen Bestandteil der Immunabwehr. Schließlich sind sie so überfressen, daß sie zu fettüberladenen Schaumzellen degenerieren. Weitere Makrophagen werden durch Botenstoffe angelockt, eine Entzündungsreaktion kommt in Gang und immer mehr Schaumzellen entstehen. Die Plaques in den Blutgefäßen werden immer dicker und das Gefäßlumen immer enger. Es kommt zu einer Artherosklerose. Diese führt am Ende zu Gefäßverschlüssen mit den oben schon beschriebenen Folgen.

Statine als Cholesterinsenker hemmen die Cholesterinsynthese durch die teilweise Blockade eines Enzyms, das für einen Schlüsselschritt des Cholesterinaufbaus zuständig ist. Cholesterin wird ja nicht nur mit der Nahrung aufgenommen, sondern zum Großteil vom Körper selbst produziert. Vor allem Zellen in der Leber und in der Dünndarmwand sind dafür zuständig, doch auch die Zellen anderer Gewebe stellen in einem gewissen Umfang Cholesterin selbst her.  Zwei Effekte ergänzen sich bei Wirkung der Statine: Zum einen die Hemmung der Cholesterinsynthese in Leber und Dünndarmwand, welche dann weniger Cholesterin in die Blutbahn abgeben, wodurch der Cholesterinspiegel sinkt. Zum anderen die Hemmung der Cholesterinsynthese in allen Zellen, welche dort zu einem relativen Cholesterinmangel führt. Die Zellen versuchen sich zu helfen, indem sie mehr Rezeptoren für LDL an ihrer Oberfläche bereitstellen, um damit mehr Cholesterin „einzufangen“. Infolgedessen wandert mehr Cholesterin von der Blutbahn in die Zellen, was den Cholesterinspiegel ebenfalls senkt.

Atorvastatin gibt es in Deutschland inzwischen auch als preiswertes Generikum (wirkstoffgleiche Kopie eines Markenmedikaments dessen Patentschutz abgelaufen ist) zur Verfügung, Rosuvastatin bisher leider noch nicht. Aber jenseits aller wirtschaftlichen Überlegungen (Budgets, Rabattverträge etc.) sollte doch das Wohl der Patienten im Vordergrund stehen!

Jens Christian Heuer

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